申请人

导师

校园学号

联系电话

              （与微信绑定的电话）

申 办 车 辆 基 本 信 息

车牌号码

电动车车主

驾驶证号

承诺书

1、本人自愿申请办理学院电动车充电通行授权。

2、申办车辆车主系本人。若有虚假，愿承担相应后果。

3、本人保证遵守学院充电场使用和管理规定。

   承诺人签字：

                  年     月   日

粘 贴 处

人+ 车 合照照片

辅导员签字：

学院安全办意见                                         

                                                  盖    章

                                                     年    月    日